PREVENCIÓN Y LUCHA CONTRA EL FRAUDE

De acuerdo con lo establecido por la Superintendencia de Seguros de la Nación sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude, cumplimos en informar a todos nuestros Asegurados, Productores Asesores de Seguros, auxiliares de la actividad aseguradora y terceros relacionados, que en función con lo dispuesto en la Resolución SSN N° 38.477, en Experta Seguros procedimos a implementar, desarrollar y disponer de diversas acciones, procedimientos y medios tendientes a disuadir, prevenir y detectar el Fraude, los cuales dan cumplimiento a la normativa vigente.

Consecuentemente, resulta necesario e indispensable tomar conocimiento y conciencia que la existencia del Fraude no solo afecta a toda la comunidad asegurada, sino además sensiblemente en el precio de las primas, perjudicando así a las partes que de buena fe cumplen con sus cargas y obligaciones.

Producto de ello, solicitamos tu valiosa colaboración para que, en caso de tomar conocimiento sobre alguna situación anómala o irregularidad, tanto del personal de la compañía, como así también de asegurados, colegas, profesionales vinculados con la actividad, terceros, etc; que pueda afectar los intereses de sus asegurados, de sus colaboradores o de Experta Seguros, tengas la amabilidad de informarlo en forma inmediata a la casilla de mail lineaetica@grupowerthein.com, la cual es el canal formal implementado por la compañía para tal fin. Desde ya garantizamos absoluta reserva y confidencialidad de los datos e información recibida.

Descargar Resolución SSN Nº 38.477: Normas sobre Política, Procedimientos y Controles Internos para Combatir el Fraude

Conforme a lo definido en el inciso “a)” del ARTICULO 4° de la Resolución SSN N° 38.477, a continuación se describen los principales elementos básicos y conceptualización del fraude:

Acción u omisión perpetrada en el marco de una relación de seguros, incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio indebido para provecho propio o de un tercero.

Modalidades (listado enunciativo, no taxativo): Engaño, aserción de lo que es falso o disimulación de lo verdadero, artificio, astucia, maquinación, abuso de confianza o cualquier otro ardid.

El fraude como expresión de mala fe, puede configurar una modalidad delictiva criminal cuando es factible subsumir la conducta en alguna de las previsiones legales penales.

El fraude puede configurarse con la colusión de personal de la propia entidad, de servicios tercerizados, de profesionales que actúan como auxiliares de la actividad aseguradora u otros canales de comercialización.

Personas sin ética y moral intentan convencer a pacientes / asegurados ofreciendo servicios jurídicos innecesarios y prometiendo inexistentes beneficios económicos y agilización de trámites. En Experta Seguros nos encontramos llevando a cabo acciones que permitan prevenir, detectar y combatir el Fraude, dando cumplimento a la Resolución SSN N° 38.477 vigente.

Algunos ejemplos de FRAUDE (no son taxativos):

• Denunciar un accidente que no aconteció en el ámbito laboral o que nunca ocurrió como si el mismo hubiese ocurrido en ocasión del trabajo.
• Inventar un accidente (ejemplo: In-Itinere) cuando el real accidente nunca ocurrió o sucedió en otra ocasión.
• Alterar o falsificar el día de ocurrencia de un siniestro para relacionarlo como accidente laboral.
• Intentar o hacer tratar una enfermedad preexistente por la aseguradora.
• Simular o provocar un accidente con el fin de percibir una indemnización que no corresponde.
• Adulterar o falsificar documentación a efectos de denunciar un siniestro inexistente.
• Iniciar acciones judiciales contra la ART inventando enfermedades o patologías inexistentes.

Es por ello que te solicitamos:

• No firmar ninguna documentación sin antes informarte en Experta Seguros.
• Desconfiar cuando te ofrezcan indemnizaciones vía telefónica, mensajes de texto u otro medio digital.
• Recordá que Experta Seguros no envía traslados ni hace citaciones de ningún tipo en estudios jurídicos externos.
• Recordá que los trámites ante tu aseguradora son totalmente gratuitos y no hace falta la intermediación de gestores para realizarlos.
• Ante cualquier duda o consulta podés acercarte a cualquier oficina de la Superintendencia de Seguros de la Nación o a Experta Seguros. Si sabes de algún caso o situación sospechosa o estas frente a una conducta indebida de fraude habilitamos la casilla de lineaetica@grupowerthein.com para que puedas contarnos.

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DEL FRAUDE EN SEGUROS

La presente guía de recomendaciones, incluida en el ANEXO IV de la resolución Nº 38.477, tiene como objetivo principal que los tomadores y asegurados tomen pleno conocimiento de las acciones de disuasión y prevención del fraude en seguros, que según la experiencia de cada compañía y el ramo comercializado deberán ser alertados en función a que:

• Nunca debés firmar en blanco formularios de reclamos o denuncias de siniestros.
• Nunca debés aceptar dinero, o suscribir documentos o acordar apoderamientos cuyos alcances y efectos no comprendas, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.
• El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando la gente engaña a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no  tiene derecho.
• El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar, y la provocación deliberada, o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural, sin comprender la gravedad que conlleva.
• Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.
• Recordá que podés ser voluntaria o involuntariamente implicado en una maniobra de fraude. Siempre existe el riesgo de que algunas personas con muy malas intenciones te induzcan a realizar prácticas que están por fuera de la ley.
• Nunca debés avenirte a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.
• Nunca debés facilitar los datos ni el acceso de tus pólizas a terceros cuando ello no se justifique, ni permitir que se sustituyan o simulen las reales circunstancias personales, temporales, objetivas o causales, relativas al acaecimiento de un siniestro.
• Debés mantenerte alerta sobre accidentes repentinos o de extraña modalidad que sufra, especialmente si están involucrados presuntos afectados en bicicleta o motocicleta.
• Debés procurar obtener datos de testigos reales y documentar, acorde a tus posibilidades, las circunstancias del siniestro, v.gr., mediante fotografías, filmaciones, etc. para evitar que aquéllas sean distorsionadas en tu contra.
• Siempre debés consultar con tu aseguradora ante cualquier duda o eventualidad y comunicar novedades que surjan.
• Recordá que debés formular la denuncia del acaecimiento del siniestro. Procurá formalizar dicha denuncia y que te sea informado el número de siniestro por el que tramitará internamente en la entidad.
• Debés estar advertido respecto de la oferta de coberturas, generalmente de costo por debajo de la media del mercado, por parte de comercializadores no autorizados.
• No es lícito que la indemnización supere el monto de daño sufrido, como tampoco perseguir el cobro respecto de un siniestro que ya fue abonado por alguna otra aseguradora.
• Es importante que realice el pago de la cuota del seguro sólo mediante los canales de comercialización indicados por la Aseguradora o su productor asesor de seguros.

Atento con lo establecido por la Resolución  SSN Nº 38477, seguidamente ponemos a disposición de nuestros Asegurados, Clientes, Productores Asesores de Seguros, auxiliares de la actividad aseguradora y terceros relacionados, el decálogo de desafíos éticos  elaborado por la Coordinación Antifraude del organismo de contralor, al cual Experta Seguros adhiere en su totalidad y sugiere sea de cumplimento efectivo en la práctica cotidiana de la actividad.

Las buenas prácticas, la debida diligencia, el trato justo y la buena fe deben verificarse en los distintos procesos:

• En el proceso de comercialización y venta.
• Durante la vigencia de la cobertura.
• En el proceso de liquidación de siniestros.
• En el proceso de pago de indemnizaciones o sumas aseguradas.
• En la atención de las denuncias o reclamaciones de tomadores, asegurados, beneficiarios; o terceros damnificados.

Las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada información a los tomadores, con especial énfasis:

• En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
• En los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda claramente limitaciones, en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados, en los que la prima se define acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas.
• En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
• En la erradicación de campañas comerciales agresivas.
• En que las pólizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy especialmente reflejar una redacción clara, simple, y que no disimule cláusulas que limiten o modifiquen los alcances de la cobertura.
• En brindar información integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
• En la pormenorización destacada de las obligaciones y derechos básicos de los asegurados.
• En la explicitación de las consecuencias devenidas de la omisión del pago de la prima y/o el incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
• Promover la difusión de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o asegurado que hay una relación técnica básica entre PRIMA – RIESGO – SUMA ASEGURADA. A veces los asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas es posible contar con coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben explotar, siendo deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que contraten los usuarios.
• Las entidades no deben colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servirá (y que en general aparece enmascarado por otro similar), o que le impondrá efectuar gastos o esfuerzos desmesurados en proporción a los beneficios, sin que aquél sea debidamente prevenido al respecto. Tampoco deberán concertar coberturas que -de producirse el siniestro- no conllevarán responsabilidad del asegurador.
• Las entidades deben facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de distractos; y que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS y OBLIGACIONES, indicando claramente el detalle de la documentación que deberá aportar. Deberán abstenerse de incurrir en abusos respecto de la facultad de solicitar información o instrumental complementaria, acorde a un principio de razonabilidad.
• Las entidades deben facilitar la intervención y control del asegurado en la liquidación del siniestro.
• Las entidades deben facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o sumas aseguradas.
• Los folletos y artículos de publicidad de las entidades deben adecuarse a toda la normativa vigente para la materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a través de un intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus reales alcances.
• Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en Productores Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, la entidad debe proporcionar un instructivo básico para asegurar estas buenas prácticas.
• Las entidades deberán comunicar al organismo de control la recepción de reclamos o denuncias vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al accionar de comercializadores no autorizados.

Les comunicamos a nuestros Productores Asesores de Seguros, Agentes Institorios y demás colaboradores que, considerando que el fraude perjudica a toda la comunidad asegurada afectando sensiblemente en el precio costo final de las primas, Experta Seguros cuenta con un área / sector especializado y dedicado exclusivamente al análisis e investigación de casos / situaciones relacionadas con el fraude. Adicionalmente, Experta Seguros cuenta también con un Manual de Políticas y Procedimientos de Prevención de Fraude, en el cual se describen los procedimientos vinculados con la suscripción de riesgos, emisión y la gestión de siniestros, en concordancia con lo dispuesto por la Resolución Nº 38.477 de la Superintendencia de Seguros de la Nación de fecha 23/07/2014.

ACCIONES SUGERIDAS DE DISUASIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

Amerita señalar que ante una maniobra o tentativa de fraude, el Productor Asesor de Seguros, Agente Institorio u otros colaboradores pueden verse implicados en forma involuntaria (engañado por un asegurado o tomador), o voluntaria, por lo tanto, resulta menester actuar en conjunto para prevenir y evitar acciones fraudulentas. Teniendo en cuenta nuestro especial interés en Prevenir y Combatir el Fraude, conforme a lo solicitado por la antes mencionada resolución en inc. “f)” del Artículo 3º, sugerimos que al momento de la contratación del seguro:

• Efectúes un estricto control de lo asegurable de acuerdo con las pautas de suscripción de la compañía.
• Los Asegurados deben estar advertidos respecto de la oferta de coberturas, generalmente de costo por debajo de la media del mercado, por parte de comercializadores no autorizados.
• Si bien está permitido asegurar el mismo interés y el mismo riesgo con más de un asegurador (ya sea porque el empleado tenga 2 trabajos en distintas empresas), en su caso tal extremo debe ser notificado a todas las entidades.
• Al denunciar un siniestro asesorá al asegurado, tomador o beneficiario para que:
  • Realice la denuncia correspondiente, sin tergiversar las circunstancias y hechos al momento del siniestro, destacando la importancia de formalizar la presentación con su firma.
  • No suscriban formularios de denuncias en blanco.
  • No deben aportar pruebas falsas, exagerar el daño producido a los bienes, ni provocar deliberadamente un siniestro con el fin de obtener un beneficio financiero o económico que no corresponde.

CLAVES PARA DETECTAR EL FRAUDE EN EL SEGURO

• Cuando se aseguran sumas importantes a personas que por su actividad o ingresos, no se justifican.
• Cuando se nieguen controles médicos.
• Si se suceden aumentos de suma asegurada sin aparente justificación.
• Cuando se modifican beneficiarios.
• Cuando la firma del solicitante difiere en distintos casos.
• Si se reciben certificados de defunción en fotocopias sin mostrar el original, con enmiendas (aunque estas fueran salvadas) o si están firmados por profesionales "muy conocidos" por su conducta dudosa en el mercado.
• Cuando el informe del médico tiene errores, o deja preguntas sin respuesta. Además, deberás prestar atención si el profesional no era el médico de cabecera, o si no pertenece a institución de salud alguna.
• Cuando se recibe la documentación exigida simultáneamente a la presentación del siniestro, o si ésta resulta excesiva.
• Cuando intervienen letrados en la gestión administrativa para el cobro.